Direct complete excavation
Endo醫師怕什麼Pulp exposure!
— Domenico Ricucci
pulp exposure…就兵來將擋… 他不是妖魔鬼怪
我們小心地挖蛀牙，用手器械用low speed，怕他露
是因為露了還要抓露嘛
但抓就抓嘛，誰怕誰，
在有足夠的顯微設備(Bogen et al. 2009, Marques et al. 2015)
完整的ioslation
完整的disinfection (Kundzina et al. 2017)之下， 露出不怕
所以VPT人設要先立好
什麼可以碰什麼不要碰
Contraindication:
- 病人蛀牙來之前，就有spontaneous pain , Constant pain
（aka 半夜會痛醒） - 蛀牙挖完，根本沒辦法重建crown、沒法isolation
- 已經有periapical lesion
- 露出後血流不止
(代表：發炎pulp tissue+我們根本沒辦法觀察pulp tissue)
這些都不要去碰pulp capping 或 pulpotomy，找自己麻煩ww
可是不要覺得反正可以抓露就大膽車
就是所謂的 Accidental pulp exposure
不是carious lead的exposure
他其實本來可以不用pulp 露出的，可能是因為我們用bur去車最接近的那段
導致他才露出來
既然Ricucci都發話了，蛀牙該拿完就拿完啊，露出就抓露VPT起來咩
可是小Ｐ如我，戰戰兢兢用low speed的時候，腦袋裡想的是“拜託拜託粉紅pulp不要出來見客”
那…蛀牙該拿到什麼程度
（這取決於你在哪裡training囉）
| Soft dentin | 用一般的手器械就尻的起來 |
| Firm dentin | 用excavator 尻的起來 |
| Hard dentin | 超滑順 就算用DG16去戳，也不會被卡住 |
➡ 負責Seal的enamel rim：超重要，一定要拿到hard dentin
👉 靠近pulp: 好啦，firm dentin，不要真的拿DG16戳下去，會爆會爆！
這邊順便提兩個（台灣健保醫師）不會去做的移除選項：
Stepwise excavation（分階段的把蛀牙拿完）
分階段的目的，快拿完但不拿完
等他修復性dentin長出來
注意：兩邊的wall的caries要拿乾淨喔，只是底部怕pulp exposure，拿到soft dentin而已
（2) 拿Ca(OH)2當base之後，先蓋上GI當temporary restoration
（3）等8~12周，re-entry
（4) 觀察到tertiary dentin formation
刮一刮，剩下hard dentin(硬度跟sound dentin一樣）
理想上stepwise的移蛀牙很棒
有partial removal的安全性，又有complete removal的強度
但現實很骨感
病人要回來兩次（“醫師你是不是想多收我掛號費？”）
如果只拿了一次，病人就再也沒回來….（stepwise 直接變成selective caries removal????)
如果只拿了一次，病人就再也沒回來，轉而去其他間診所 （“上一位醫師好像沒有把你蛀牙拿乾淨誒….“）
Selective caries removal（partial caries removal )
留下一點點infective dentin ，然後把他們seal 起來 (Caries sealing)
術語叫做entombing，給他們一個棺木，掰
但第一點，造成caries的細菌們有嗜氧菌、有厭氧菌
我們seal起來隔絕氧氣，當然嗜氧菌活不了，但厭氧菌？？
第二點，你說sealing ，那這個棺木要釘好啊！ OD要補好啊
一次就拿完，墊base，等8~12個月之後移除temporary crown，做永久性的 這個好處在於，他可以保留odontoblast 之後可以產生reactive dentin
Ricucci, D (2020).
關起門來，
細菌在裡面還是繼續工作
Seal起來的細菌，改吃來自demineralised collagen and pulpal fluid的proteins 和 glycoproteins ，所以深處的細菌，也是過得滿滋潤的。
The presence of potentially-arrested caries does not necessarily mean that bacterial infection is absent or under control.
Selective VS Stepwise成功率
Maltz et al 2012
213顆，追蹤3年的survival rates
- Partial caries removal 91%
- Stepewise: 69%
(p = 0.004)
這篇study看起來，拿一次/兩次，結果有差啊
原來是因為：
Stepwise的組別有老鼠屎，
超多人第一次拿完就沒回來了
（上面有沒有警告你！有沒有！）
（46 Teeth沒回來 : 成功率13%)
