下下週要幫母上大人拔掉他斷掉的牙齒，然後做ridge preservation
（並且預謀犯案讓她給我植牙。）
媽：所以有什麼骨粉可以選？
我：恩….就牛骨、人骨、合成骨
媽：人骨？什麼人？
我：就死人骨頭啊
媽：！！！！！！！！！
我：！！！不然你要取你自己的嗎？
媽：哪裡來的死人
我：哪裡來？嗯….硬要說的話應該是外國人吧，我也不知道ＸＤＤ
媽：我是說他們是去哪裡挖的？
我：挖？？
媽：哇？？？
媽：！！！我要去過爐
我：！！！我們這個高溫高消過的！而且不是挖的！是新鮮的！
你要先付還後付？
—2022 羚羊小姐
好啦，就是ridge preservation ＶＳ ridge augmentation
後付的話比較貴喔，等待要加錢，是有利息的
明明兩個都是補
Preservation
一個是神隊友，拔牙後，裡面是鮮紅血液冒泡泡
那是生機勃勃想要長骨頭的一個洞
– 填骨粉 – 傷口隨便關一關反正不用primary closure
Augmentation
另外一個勞心勞力
打開可能一片死白的堅硬 cortical bone
死死的盯著你
啊可能關不起來-補肉/ tenting/ decoritication/大量骨粉像不用錢的撒下，還不一定長得如預期
總之，有preserve 就是減少之後GBR的量（還有複雜性）
INDICATION
- 不確定要不要做implant
- 無法early implant placement （4~8週內不會種）
- sinus 超低
有ARP的地方，比較不需要做lateral approach (有ARP 8.3% VS 沒有ARP 37.2%) — Park 2019 et al - 要拔掉的牙剛好在 implant 旁邊
輸了裡子（healing)，贏了面子
放graft 的確會delayed healing（tissue modeling、remodeling變慢）
這個實驗用的graft是Bio-Oss” Collagen，上面蓋Mucograft
控制組是不放graft，上面也一樣蓋Mucograft
六個月的時候：
Non graft : 已經formed new hard tissue
Graft ：20% lamellar bone （Hallman etal. (2001)
但是就算他真的delayed healing、新生骨比較少，他就是維持住空間、贏了面子，還okay吧
要翻flap?
type I socket，沒啥破壞，其實不翻也行
但如果術前sounding探下去，骨頭缺損嚴重（>1/2牙根）
建議flap 翻開來，granulation刮得比較乾淨、bone graft 、membrane放的比較到位
（membrane要超過defeat 3mm以上）
不過如果說defeat真的超大，到apical bone都沒了
那其實沒什麼好preserve，就叫ridge augmentation了啦
要Primary closure ?
primary/secondary healing 沒有差異 （Wang RE, 2012)
但是在骨頭吸收率上有差異：
翻瓣＋primary closure 的橘色組別，不管在水平向、垂直向
都比不翻瓣 or 翻瓣＋不primary closure吸收量更大
我們想要把拔牙空間維持住，骨肉不萎縮
結果還去硬把他關起來，壓縮到本來給骨頭的空間，KG還變少，不是違背初衷嗎？
Infection teeth能不能做
先做infection control
- Phase I (先教他刷乾淨、先幫他scaling乾淨）
- occlusal reduction
- antiobiotic
讓他至少soft tissue不要爛爛的，flap好翻、癒合變好
材料
反正就A+B的組合
- 裡頭要放什麼（Particle bone graft/ 複合性材料BioOss collagen / 單純的collagen plug）
- 怎麼封口
要用什麼骨粉
Implant site
其實沒什麼差
只要有“bone growth” (要長，其實可以follow PASS的概念，只要保護好、有血供）都好
雖然說是這樣說，不過如果implant site成大還是會用allograft
大部分學者就是混搭，吸收快的membrane(collagen membrane) 就會搭吸收慢的bone graft (BioOss)
但BioGide暴露在口內，吸收的快，上皮爬上去後，BioOss又不好吸收，顆粒感滿滿….
每次回診都心驚膽跳的，像在看一個爛爛的火山口
所以還是routine 喜歡用FDBA + dPTFE
CP值還比較高….
Pontic site
吸收得慢一點的（ex BioOss, Bioactive glass)
Resorbable VS Non-resorbable memebrane
Resorbable ：
- 容錯率比較高（可以碰到隔壁牙齒），而且如果隔壁牙齒也有defeat，還可以順便幫他補個骨頭
- 不用移除
- 他吸收，剛好讓上皮長好（4週）
Non-resorbable:
- 當缺損比較大，需要maintain space的時候：
他撐空間的能力會比collagen membrane好，所以一般搭配FDBA使用 - 要小心不要碰到旁邊牙根，否則會造成旁邊gingiva分離，papilla受傷
番外自我反省：
今天報了PreOP，袁醫師還有其他學長姐們講得挺溫柔
“要現在做ridge preservation其實也可以，是、也沒錯，但說不定你念完國防perio，再回來看這個case會有別的思路。“
但我走回家的路上卻是暮鼓晨鐘（還有寒流冷風颯颯）：
想到前幾天讀到的一句話：
“手拿鐵錘的人，看什麼都像釘子”
查理‧蒙格(Charles Munger)
CLP, GTR, Ridge preservation是年輕受訓醫師（aka ME) 最常可以做到的手術
PGY練刀的機會不多，有case我（們）都會雙眼發亮
但是很容易就會流於 有刀在手，不砍白不砍的心情
其實這個患者假牙計畫也還沒訂下來、目前也沒症狀
要說hopeless, 的確可以是hopeless拔掉
只是考慮到，之後他做implant勢必還是得整區ridge augementation，那現在在拔牙的時候補那個小小的洞
真的有意義嗎？
後記
在PGY的時候很喜歡做ARP，那陣子好像也是ARP很流行的時候
但是越長越大（後記書寫時間點：專訓second year 、診所賺小錢錢中），反而長出更多想法
- 4 wall socket：都那麼完整了，那何不immediate implant，還能省4~6個月
- 2-3 compromised wall ：反而是最適合做ARP的情況
看多compromised
有時候等了4個月，然後要implant的時候骨頭還是鬆鬆的，越挖越多，最後挖出了一個拔牙窩
糟到不行，那還不如放著不動，early GBR
至少確定socket裡面長的是true Bone - 1 wall ：GBR吧
結語：ARP不只是一種保險，其實現在來看更是作為一種商業策略
