接到一個case，先問自己
（1) Restorative aspect
- 現在有多少齒質、需要多少齒質
(biological width + ferrule effect)
- final margin決定了嗎？
（如果是prostho轉來，有prep過了嗎？caries拿了？）
（2) Anatomic aspect
- 鄰牙的狀況如何
（很容易忽略，但鄰居火燒厝，咱們也逃不了） - 跟鄰牙的空間夠我修bone嗎
- ＫG夠嗎
(決定flap design-- gingivectomy/APF) - 會露出furcation嗎
(要去另闢戰場嗎？） - 牙齒的anatomy(BW/C-R ratio)、牙齒的戰略地位
（要留嗎？？）
（3)有其他治療選項嗎？
| 拔掉implant,bridge… | |
| ortho extrusion |  ortho extrusion可以保有好的crown root ratio |
| intentional replantation | 如果是subG caries來的，甚至可以做intentional replantation 看骨肉比例，決定哪個CP值大 |
Biological width (supracrestal attachment)
讓我們坐上時光機回到1961年
小夫！
(1) BW的由來
(2) 一樣米養百樣BW
但是要知道，這是一個平均值，而且還是一個range很大的平均值：
所以Biological width 是2還是3
Ingber et al (1977) ：
restorative margin to the alveolar crest= 最少3mm
不知道是不是只有我
還是曾經也有人有過這個白癡問題：
Biological width 2 ，那，那個我們很常聽到的要留3 是哪來的？
因為你crown margin不會就真的給他插到底
不要命的抵著junctional epithelium
所以會抓大概就subG 0.5左右
這樣加一加
的確是2.5 mm
抓寬鬆一點3
margin往下要4~4.5
Ferrule
器械check list
| bone reduction 手器械 | Elevator | Diamond round bur | End cutting bur |
(一般的chisel用推的，他back action，用拉的） |  用№6 surgical length 準備一大一小 大的大範圍順 小的放得進interproximal |  有long shank的去做interproximal 比較容易 |
Procedure
(1) incision and flap elevation
(1) sulcular incision
(2) submarginal incision
用在KG夠，而且有pocket 的時候
做internal bevel 可以順便去掉pocket
(2) Bone reduction
有沒有一種可能，其實根本不用修, gingivectomy就完事了？
當然！
所以都先去做sounding
| Supracrestal tissue夠 (只需要切肉) | 不夠 (還需要修bone ) |
|---|---|
| collar切一切 跟bone之間的connective tissue刮一刮 完事。 | 再來想 |
所以…要修多少
接到pros轉來的，常常看到兩種敘述(數字為範例）
- clinical crown要3
- ferrule 1.5
手術當時還沒有definite margin
有時候就是gingiva整個蓋著，根本太深了
pros無法先locate想要的margin
問好可能的margin在哪，可以在手術中直接車出大概的margin
bone reduction：也一樣用往下車出BW
常見問題（1)： 留下美人尖
只車中間，靠近牙齒的不敢車
bone crest最高的地方，變成在牙齒周圍：我們就intentionally 創造一個pocket給他了
解法：不敢車，就用手器械咩 back action chiesal, sugarman periodontal file刮一刮 還他一個positive architecture(不然至少給他flat)
常見問題（2)： 自修門前骨
只修自己有什麼問題？
這跟術後的Tissue rebound 有關：
我們來看兩個學者做出來的tissue reboound的量：
因為Deas說，重點不是你suture的時候把flap 定在哪個位置
重點是做了多少的osseous reduction
也就是說：肉跟著骨走
Wound healing
國考都在背的嘛
1~2 上皮、4~8 CT、6月 bone
所以CLP的healing也是follow這個，2個月的時候軟組織early healing
for non-esthetic zone :2~3 Ｍ
for esthetic zone :3~6 Ｍ
什麼時候做Pros:
Provisional margin
術後3~4週refine
Definitive restoration
tissue會回彈，所以最少最少，3個月
（ES Rosenberg et al ,1999，他是說3~6個月）
