軟組織勃氏

1.5K

正名：李勃牙周軟組織手術基礎實作課程

別名：軟組織魔術師

今年聖誕我還沒30，尚未順利成為魔法師

先遇到了一位軟組織魔導師，我是說，導師

三天課程不短，我的review文也跟著長了起來….

（警告：本篇是心得文 不是共筆文哈哈哈）

---

課程分成三部分

後面列著一些我第一次聽到的閃光點

＊如果有成功報名到第二期的讀者，可以也按圖索驥的在三天中找到講師的、自己的答案

• lecture（術式的歷史背景、治療精神，概念性的打底）

勃哥以文獻考古學家著稱，大家可以窺知一二

聚焦在重要的研究跟資訊上，可以幫助我們簡化思考跟（煩惱）的流程

• Technique(怎麼切翻縫 under micro) 

如果只有lecture，當然難以接軌臨床

但直接進入hands on，縱然手把手，回去恐怕仍是一招一用

課程設計多了一個過渡“technique” ，串接reasearch跟實際的應用

• Hands on (磨細節、細節魔）

---

閃光點：

▫ 變色龍FGG
FGG不必然得醜，要怎麼用flap design讓他融入背景
▫ Thin biotype就得改嗎？
▫ 實際的顯微擺位
▫ 保護donor site的各種方法（literally “各種“）
▫ 軟組織多澆水

---

閃光點：

▫ 暴露CTG 跟暴露帶上皮的CTG的皮有差嗎？
▫ Recession 不做會怎樣？
▫ Trapezoid/triangular flap 的差異Thin biotype就得改嗎？

---

閃光點：

▫ 翻破了怎麼補救
▫ 現有的資源要用在刀口上
（如果肉只有那麼多，要放在哪幾顆）
（真的小到不行，要怎麼吊）
（好像在玩拼圖，而我在玩華容道。）放我出去
▫ Tunnel , triangular/trapezoid , oblique flap選擇 (based on papilla)
▫ What patient should know?

▫ Hands on 

每個人在切豬頭的時候，大刀闊斧，如有神助

但現實很骨感，病人也不是豬頭（我才是?

所以課程中也適當的設計了一些仿臨床的障礙（詳述於後文XD

---

（終於言歸正傳）

自然牙一直是我們心中最弱的那塊

implant 當道，各方顯學在教怎麼補骨補肉，取肉也通常for implant

軟組織的處理就也更偏重在 primary closure 或是 implant旁的KG增補 上

那自然牙呢？什麼時候去補？有recession 就要補嗎？thin phenotype要補嗎？會酸要補嗎？（補了有用嗎）

Expert opinion ?

最高證據等級困境

aka 常常有說等於沒說

有些小夥伴可能看到“專家意見”這個字出現，就開始皺眉了

畢竟我們都知道他是證據等級最低的，所謂”一家之言“

在讀書的時候，我們下意識地會往更高等級的舉證走：systemic review, meta-analysis

這時候常常會遇到一個難題：因為證據要嚴謹，所以常常說起話來都保守許多

（可能有幫助、應該沒問題、No harm for patient）

比如：

嗯..謝囉

懶人包絕不是正途，但是當最有evidence based的資訊攤開在你眼前

“嗯……所以我要……..”
“可不可以直接跟我說要怎麼做…..”

很開心有expert在高等級的文獻考古之後

願意回到自己的臨床經驗、分享他的個人opinion，告訴初入門的我們怎麼做

更重要的是：什麼時候要做

---

複製研究結果？

“Research” vs ‘‘Real-world situations’’

在某些經典研究中

比如Karring 經典猴子實驗（上皮到底要不要角質化，取決於下面的CT)

但在原始的實驗中，移植完mucosa or gingiva之後，他有搭配去上皮，曝露出下面的CTG

1. removing the overlying alveolar mucosa 

2. re-epithelialized from the surrounding non-keratinized epithelium 

但聽了好多課，沒有看過有醫師多做去上皮的步驟

勃哥說他自己曾經有實驗精神的去上皮看看：結果那一塊就縮下去了XDD

棒，我就是想知道 “什麼東西只是實驗設計” XD

文獻的考古自己也能挖，但深淺在人

挖出來的兵馬俑，放在現代要怎麼煉成神兵利器
大抵還是回到個人造化
（以及口袋深淺，足夠花錢買經驗跟一位好老師）

分級制度

有時候我覺得dental treatment 如果有個分級表就好了

（就像是implant 的SAC tool ）

讓我們不至於想嘗試新東西，結果輸到脫褲底

選擇首戰場

跟適當的武器

就學長的經驗，普遍級的root coverage 區域應該是premolar了
(1) gingival thickness最薄，有放進去有活，那改變量會很有感
(2) 非美觀區，forgivable

and 先練習open flap (CAF) 吧

把tunneling 留到勃哥的中級班見

適切的避戰

補完肉就不會酸了嗎？–不要給病人這種保證
矯正後才補，肉長得回來嗎？— 那說服的了病人接受1+(1) 兩次手術嗎

如果又遇到超限制級的人(台北市蛋黃區辣妹）、超限制級的區域（突出來的3, 拉不上來的上7)，那真的脫褲預備

懂得齒肉生理極限、自己目前的能力極限、做出對的診斷跟決策

是軟組織新鮮人的第一堂課

顯微

這不是我第一堂軟組織課，卻是第一堂顯微軟組織課

記得自己在中植美時候，博仁學長坐在最後面

PGY的我拿著case去問他，“為什麼這邊不切開啊？”他問。

“Minimal invansive. ” 我（自信滿滿地）說。

學長：沒有放大工具、沒有顯微器械、6-0以上的針，真的會微創到嗎？

這句話我一直記著，兩年後聽到勃哥在課程開宗明義：

顯微手術，不是顯微鏡推出來就叫顯微手術

是器械、微創技術的全面升級

之前只是顯微鏡洗牙、cu個前牙，我就覺得耗費心神

根據Microsurgery in Periodontal and Implant Dentistry這本書列出的顯微牙周難度分級表

我根本已經從stage 1 跨到stage 4了喂ＸＤ！

執行時，常把最好的視野都讓給了顯微鏡

所以手怎麼來怎麼不順，處處制肘，很想乾脆棄甲歸隱

但看學長做，突然發現，不順的時候，有時就得使出反手拍，整場球賽才玩得起來

（這好難言傳啊—–)

時代在進步，科技不只會選土豆，也能幫助我們把一些safe number更拓寬

在練習micro的時候，盡量場景設置的擬真一點：

器物也擬真（這個仿palate曲面嘖嘖嘖）

---

其他小細節

包括術前準備、冷兵器們（器械,拍照鏡選)、麻藥打法、單多股線適用site、教導病患照護方式，課程中都有帶到

(ex) 手術前麻藥的位置

麻藥打的正確，是照顧病人、也照顧照片

不要直接打在Interdental papilla上，都還沒手術，就要缺血而亡了那塊了

2022 聖誕魔法