ＴＭＪ啊你是在大聲什麼啦

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高醫clerk的最後一天以TMJ surgery落幕，整個clerkship我只能做到安生以上一點點，但就算來個從頭到尾的閉著眼睛的人，以高醫這樣扎實而暴力的知識轟炸，一定也能滿載而歸吧。

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Before start

口外書上寫著：ＴＭＤ 10%~20% combine psychiatric illness

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ＴＭＪ的問題分成：

(1) 肌肉出問題 muscular parafunction (e.g. bruxism)

(2) 關節出問題 internal disc derangements

- 有沒有clicking sound?：
區分with/without reduction

- 有沒有霹啪聲（crepitus）：
osteoarthrosis （代表說運動的時候有卡到irregular surface） 
（學名：degenerative change）

- 平常有沒有習慣性的咬牙（clenching or grinding）

- 嘴巴打不開：meniscus displacement（通常單側）
(正常人開口度40~45，張口受限大概25~30mm)
(但是要判斷好，是因為痛才沒有張開、還是真的是張不開）
然後要注意不要硬去把病人嘴巴扳開來測(aka End test)
（40~45就可以了，不要去量到60mm，不然本來沒問題的，都要被搞到joint hyperfunction了啦 脫臼吿你QAQ）

-嘴巴合不起來：luxation of the mandibular condyle
- systemic arthritis condition ：通常雙側

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視診inspection

腫起來：懷疑感染性（ex 關節炎、小朋友的parotid gland發炎）

如果關節炎發展到末期，還可能造成

1. 外耳道狹窄
2. 臉部不對稱

觸診 Palpation：判斷是不是肌肉的問題

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1.temporalis m.：按壓太陽穴

2. Medial pterygoid m：小指按壓 ramus 內側

(事實上很難壓到）

3. Masseter m.：檢查 mandible angle(為主)，還有外耳道前方（deep portion muscle)

4. digastric m.前腹：請病人脖子彎一下較容易觸診

5. Lateral pterygoid m.：口內，7,8 後上方輕輕壓上去，約在 tuberosity 和 cheek 之間的 space 附近
( 哈，這是課本說的，不過顳顎學會的時候，老師說根本摸不到好嗎ＸＤ）

（臨床上看到主任會拿一隻棉棒，戳戳tuberosity 的後方）

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1.temporalis m.：按壓太陽穴

2. Medial pterygoid m：小指按壓 ramus 內側

(事實上很難壓到）

3. Masseter m.：檢查 mandible angle(為主)，還有外耳道前方（deep portion muscle)

4. digastric m.前腹：請病人脖子彎一下較容易觸診

5. Lateral pterygoid m.：口內，7,8 後上方輕輕壓上去，約在 tuberosity 和 cheek 之間的 space 附近
( 哈，這是課本說的，不過顳顎學會的時候，老師說根本摸不到好嗎ＸＤ）

（臨床上看到主任會拿一隻棉棒，戳戳tuberosity 的後方）

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最常見：MPD(myofascial pain and dysfunction)

可以給予肌肉鬆弛劑（soma)/物理治療

也有可能：

— -fibromyalgia （是個系統性的痛，偏好老女人，可能伴隨睡不好/大腸激躁症，對於傳統治療反應差）

— -myotonic dystrophy(肌肉強直症）：容易trismus

(跟disc出問題的差別在於：咬進MI位置時會痛）

<高醫師 觸診小撇步>
不要！（再次強掉）不要直接什麼都不說就摸上去
有位牙醫師已經因為頭頸部觸診時，摸了女性病患的pectoralis major在官司中….

小姐/先生 不好意思，我現在要在你的臉部肌肉做個觸診
我現在要摸脖子的肌肉囉….

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joint movement

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不治療

etiology而言，很多病人都是因為咬合或是情緒、壓力（使得TMJ沒有辦法休息），才導致TMD

所以有一派的醫師認為不需要手術，開antidepressant

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短期 — 我們會先解決症狀為主

長期 — 會進展到咬合板治療的情況：

1. 保守治療（熱敷、按摩、soft diet、吃藥），以上進行了一個月都沒有效
2. 第一次來，就已經痛了半年以上，那這保守治療應該也不會有效了

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non surgical treatment

(上面依治療階段排序）

在這個時期，patient education 是很重要的

1. 少做一些張大口的事、注意食物

尤其是一些病人發現自己有clicking sound，就開始反覆開口測試自己的聲音

2. 醫師講講不聽，可以讓他自己察覺

biofeeback device或是 electromyographic recording ，跟牙菌斑顯示劑有異曲同工之妙

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surgical treatment

過去的處理方法：（巨觀為主，清創掉發炎組織）

open joint surgery（arthotomy)

打開來看，把disc縫到正常的位置

缺點：容易有facial nerve injury、臉上也會有疤（切線在preauricular line)

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現在著重探討細胞病理的部分

arthrocentesis（關節穿刺術 — -穿刺的目的是沖洗）:

➜適用於：急性發炎的case

➜vaccum effect (或叫做suction effect)，壓力太大，讓上下關節腔吸再一起，針頭插進去之後，就可以破壞這個環境（剝！的一聲）

➜88%的成功率，不過高醫做完大概只有五成會改善疼痛症狀

➜方法就像這樣，定位好（手動定位joint位置）之後

兩根針插進去，一個當進水口，一個出水口

indication	acute closed lock degenerative joint disease （如果是with reduction ,還是可以正常開口，不會closed lock)
contraindication	✓joint proshthesis （已經有裝人工關節的） ✓如果確定有感染，就不可以打入抗發炎的藥steriod ✓凝血功能有問題的人

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Hyaluronic acid

本來就是關節潤滑劑，既然TMD的病人玻尿酸會變少（histological aspect of synovial fluid)

那就打進去補充吧

✓症狀在2～7天內會緩解
✓效期：半年

(但在中山醫的療程：兩個禮拜打一次、打三次）

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Arthoscopy （75%~90%的成功率）

手術之前，先請助理mobilize joint 
(師：在國外有時候mobilize就是一個手術）

用內視鏡，把原本往前移的disc拉回來（把disc縫到後端的位置，又稱 關節的重新置位）

或是把沾黏的部分清創

最後混合steriod 長效止痛藥marcaine打進去

禁忌症：有ankylosis, tumor , 有infection (可能會引導到裡面）

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Eminectomy （把eminence bone切掉）

surgery procedure:

(1) 在耳垂前面切個橄欖球形狀的incision line

(2) 啊隨便啦 這輩子切不到這種手術

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modified condylotomy

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TMJ replacement

假設現在disc被完全磨耗，就算復位了還是會因為磨損而疼痛
會考慮採行這個方式

可以分成自體移植/人工關節

自體	✓coronoid process（如果他沒有一起被沾黏，就可以拿來用; 吸收程度會比較小一點，因為他是intraosseous growth的bone） ✓ankylotic mass：直接拿沾黏的地方，重建再利用 ✓costochondral graft（3mm~10mm的graft 被取過來之後，會adapt 成關節的樣子，但是我們也無法控制他要怎麼長➝ 容易沾黏） ✓sternoclavicular graft(donor site比起上面有更多的血管）
人工alloplastic	✓stock：不客製化，當然就會比較不fit ✓customized ：要等六個月來做prosthesis 但long term follow其實也不是那麼的好．．．(51.9%的成功率 — — F Briceño ) 而且也無法達到translation movement  是最激進的做法 看他這樣是金屬撞骨頭，骨頭一直被撞一定掛 所以要把TMJ facade，兩個接觸面要穩定的（類似的）

但是台灣目前沒有永久性的關節置換

（據說衛福部今年年中才會通過進口TMJ implant ，因為被“保護台灣醫療產業”的法規卡住惹) — -大概在2021年年底通過

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老師用後腦勺問我說，“所以這個病人有什麼問題？”

我吶吶：“….他的condyle外型”

結果（被勃然大怒XD)

這張拍pano的角度拍歪了（兩邊ramus明顯寬度不同），所以看到這種有時候連pano上看起來condyle是平的，都不一定是外型問題。

這張的問題在於左邊的disc卡在condyle前面了(但pano上是看不到disc的，一般用MRI/Echo看），lateral pterygoid muscle拉拉拉到fatigue了

但詳細的位置還是要看arthoscope，順便喬個正確的解剖位置

再更aggressive的方式，就直接open surgery，把muscle剪短了，讓他有力把disc拉回去（muscle reduction)

但muscle reduction不是一個常態的術式
一般常態的術式是用縫的。

最後她吃了藥，一週後回診做了咬合板

女導遊：“那戴這個會不會影響到我講話，會不會有點臭零呆”

R學長停下修咬合板的手：“會啊”

女導遊：“靠邀。”

試戴之後，導遊撇嘴：“而且他沒有服貼”

學長：“他不用服貼牙肉啊，他是貼牙齒的，他不是假牙。”

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（題外話）

最後兩種正顎手術與TMJ的關係：