【Vital pulp therapy】Direct pulp capping 抓漏囉

Indication

• mechanically or traumatically pulp exposure(反正不是要是被蛀牙吃的就對了）

• X光上不能有奇奇怪怪的lesion

• No spontaneous pain , no irreversible inflammed pulp
  (就像前文說的，這點未來可能會改，VItal or not眼見為憑）

抓露可以淺淺的蓋水泥就好？不要往下擴大戰線嗎？

想要direct pulp capping 要：

(1) 周圍有足夠的sound dentin，去保護住MTA

 沒法達到的話，就要更往下一點（partial pulpo），用裡面的空間，去減少leakage

這樣dentin barrier才會形成，pulp 才會healing

(2) 沒有infected dentin chips 掉入

這就是那個：“pulp 露出了，啊我caries還沒挖完誒？”的問題

所以就要從外圍挖到中間啊！

最容易破的地方要最後挖，才不會一直把髒東西帶到裡面去

甚至，可以先去噴砂、先去build up wall，再去攻堅

(3) 鮮紅的、blood filled pulp tissue &可以止血

(對比：黃黃的pulp tissue — -necrotic & 不能止血 — 還在發炎）

Vital pulp therapy: histopathology and histo bacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure

這些都 打妹打妹

(A)dark and avascular
(B)deconstructed and avascular、周圍soft dentin
(D)avascular
(E) pale and deconstructed, surrounded by reddish pulp tissue
(F、Ｇ)dentine chip掉進去了
(H) 終於可以，他是Ｇ之後 — -移除掉soft dentin,做完 partial pulpotomy，開始流血的

爛槍在手，兮妄無窮

初診有時候做endo emergency，不知道為什麼都開不了洞

我拿起round bur一看

靠腰，整個round bur表面光光滑滑，還以為自己在polish咧

真的做VPT，去移除infected pulp tissue的話，就像拿美工刀去刑場要斷人家頭一樣啊！！

那dentin chip真的掉進去的話
（其實也不可避免啦，low speed去掃可能會掉進更深的地方）
只是disinfection要確實，用normal saline或CHX去把它沖出來

止血劑

目前這三種止血劑，對pulp healing沒有差別（A.F.Silva et al, 2006)

• 成大用2% CHX
• NaOCl（2.5% , 3% , 5.5%都有人用）

但是都應該要apply在消毒的棉球上（這目前我們就沒有…了）

• 冰normal saline

至於，EDTA….

但是EDTA比較適用在REP（從necrosis的canal 裡面，從更下面去撈stem cell)
但我們現在想的是挖caries 挖到下面想止血，裡面有一堆活跳跳的pulp tissue
我們只要去想如何止血就好了，不用去撈東西

Capping的材料

capping的目的是什麼？是產生新的齒質、有好的sealing 

但哪個優先？

要seal 好，那用resin?

Resin

其實1990年代的時候，是直接用resin capping的 (Cox et al. 1998)
resin只是填滿那個窟窿而已，resin有細胞毒性、mineralised-bridge 是不會長的

seal 好的話，當然好

但像這樣直接用resin capping，他太依賴外面restoration的維護
如果seal 的不夠力，幾個月之後，邊緣開始debond、開始有細菌繼續infiltration進去

ZOE

可以殺菌，但也同時有細胞毒性
無法直接接觸pulp

GIC/RMGI

操作性、生物相容性都還不錯，acceptable

所以不是先考慮Seal的問題，要先考慮生物相容性

Ca(OH)2

1. 高鹼性（pH:12.5），直接碰到pulp會造成superficial necrosis

2. 會被吸收，產生microleakge，direct pulp capping成功率會逐年遞減

3. 組織學上會發現tunnel defeat

4. 不一定可以形成dentinal bridge

(但要注意：有沒有dentinal bridge 跟 VPT有沒有成功，是兩件事情）
有可能形成dentinal bridge，卻VPT失敗（Tronstad & Mjor 1972）

Bioactive calcium silicate cements (CSC)

MTA

➡ 添加：
CaCO3 (for 增加強度）
CaCl2 （for降低setting time)

他會產生Ca(OH)2，擁有它的優點，但生物相容性又比他好太多

而且他是牙科材料裡面，少數不怕水的

（人家本來就是水泥！）

ＢＵＴ 缺點也很明顯：

超難操作！、變色、setting time久（病人還要多來一次）

咱們ENDO小太陽一邊小心的補MTA，一邊（放開之後）大力比手畫腳：

“如果國考考MTA 操作性佳，一定要給他大大的X！”

太乾的話，會沙沙的，黏在器械上，很難填進去
太濕的話，又會流來流去，很容易被別的液體沖走

所以就會想方設法改善MTA的性質：

Modified MTA -> Biodentin, Bioaggregate, EndoSequence
Resin modified-> TheraCal LC （可以釋放OH-，維持高鹼性）

Direct pulp capping 材料成功率比較

所以：

如果有預算，Biodentin (setting快、沒有變色問題）> MTA
沒預算，Ca(OH)2也會成功（只要那成功三巨頭有達成）

– Treatment of a noninflamed pulp
– Bacteria-tight seal
– Pulp dressing

（dentin bridge formation呢)
MTA產生 品質比 Ca(OH)2更好的dentin
Biodentin 產生 比MTA 更厚的osteodentin bridge
但他並不是成功的決定因素喔

MTA放多厚

如果是要把MTA當sealing的材料（當base用），那1.5mm強度才夠

但現在我剛pulp exposure的話，其實拿它來當liner

旁邊有足夠的dentin可以sealing的話，就不太有厚度的要求

但也不要太多
如果MTA鋪了大大的一片
vitrebond就會黏得很卡
（要可以被vitrebond adhere的dentin要夠多）

放完要等多久？

眾所皆知，ＭＴＡ就是老奶奶 se抖 超慢

要三天才會硬（太慘太慘

(1) 2 step procedure

在endo 用ＭＴＡ處理perforation的時候

就會先用濕棉球蓋著，真的給他三天（到一週），下次回來他setting好之後再做事情 

那我們也要這樣嗎？

放濕綿球，等一週setting之後再re-entry 塗adhesive？

不用啦！

(2) quick setting liner

旁邊有1mm以上好的dentin、有好的sealing (GIC)
讓我們把MTA箍在下面，Seal 好，讓他在裡面慢慢se沒關係

少一次re-entry也少一次pulp irritation 

(左圖) Etch 完後的biodoentin跟dentin上也有gap

另外要小心 ＭＴＡ,biodentin

遇到酸性就不會setting了

所以那層quick setting liner之前

不要去etch!
(或是etch的時候不要碰到MTA—-
BUT 怎麼可能ＸＤＤ 是金手指嗎）

成功率

何謂成功?

不要痛、pulp還活著、沒有apical lesion

有一點還滿有趣的：

Exposure 面積，不會影響成功率

抓露的時候，露多少不是重點，可是露的更多，防水膠帶就要貼得越多、disinfection區域就越大

失敗原因

引用自
Management of Deep Caries and the Exposed Pulp, April 20
International Endodontic Journal

(1) Early failures：

幾天內發生，常見症狀：symptomatic pulpitis

主要原因：沒拿乾淨

（但好像每次capping完，病人都會痛，我只能覺得是正常發炎反應了…….）

(2) Long-term failures：

在數個月後發生
可能會pulp necrosis、出現apical lesion

主要原因：sealing 不好，造成secondary infection